Por las guardias de 12 hs

http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-222743-2013-06-21.html

LOS PROFESIONALES QUE HACEN GUARDIAS DE 24 HORAS TIENEN UNA ALTA
PROBABILIDAD DE COMETER ERRORES, SUFRIR ACCIDENTES O QUEDARSE DORMIDOS

Cuando a los médicos la guardia les quita el sueño

Entidades médicas procuran limitar las guardias extensas, arraigadas
en la cultura profesional local. Un estudio en un hospital de La Plata
revela que los que estuvieron de guardia tienen una alta probabilidad
de quedarse dormidos al día siguiente.

Por Pedro Lipcovich
A veces, un médico que ya pasó por la residencia puede dormir en las
guardias porque sabe que un residente lo va a cubrir.

"Así como los choferes de micros no deben manejar 24 horas seguidas
porque pueden chocar y matar personas, nosotros también podemos
'chocar' y matar personas", advirtió el titular de una federación
médica con respecto a la generalizada práctica de que estos
profesionales hagan guardias de 24 horas de duración. Una
investigación con médicos residentes de un hospital de La Plata
encontró que "haber estado de guardia la noche anterior aumenta
significativamente la probabilidad de quedarse dormido durante las
clases" que integran su formación; esto no sorprende, ya que "en el 53
por ciento de los casos, habían dormido dos horas o menos" durante las
24 de su guardia. En Estados Unidos, varias investigaciones mostraron
que, en los profesionales que hacían guardias extendidas, los "errores
médicos serios" se multiplicaban por dos y hasta por cinco. Además,
estos profesionales tenían riesgo aumentado de pincharse con agujas
contaminadas, y también se les duplicaba la probabilidad de sufrir
accidentes de tránsito. En la Argentina, las guardias tan largas están
muy arraigadas en la cultura profesional, pero hay entidades médicas
importantes que procuran limitarlas y están empezando a conseguirlo.

La investigación con residentes de Clínica Médica del Hospital San
Martín de La Plata se llama "Impacto de la privación de sueño en
médicos residentes" y se publicó en la revista Salud y Ciencia, de la
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC); la efectuó
un equipo dirigido por Juan Cruz Ferré e integrado por Juan Della
Croce, Mariano Maier, Walter Dávalos, Valeria Marczewski y Sofía
Sverljuga, médicos de esa institución. Empieza por recordar que, según
estudios previos, "luego de 17 horas de vigilia, la disminución en el
rendimiento es equivalente a la observada en una intoxicación
alcohólica en individuos sanos", y precisa que "las tareas de larga
duración que requieren atención y las recientemente aprendidas son las
más vulnerables a la falta de sueño aguda, con una precisión mantenida
a expensas de la eficiencia: se tarda más para hacer lo mismo".

El trabajo –que toma en cuenta investigaciones previas en otros países
(ver aparte)– estudió, durante un mes, a 23 residentes de clínica
médica del Hospital San Martín de La Plata. Todos ellos efectuaban
guardias de 24 horas: "El promedio de horas dormidas en las guardias
fue de dos horas 41 minutos; en el 53 por ciento de los casos, habían
dormido dos horas o menos; en el 75 por ciento, tres horas o menos, y
en el 87 por ciento de los casos, cuatro horas o menos". La
investigación aprovechó el hecho de que los residentes asistían a
clases de formación, que muchas veces se dictaban inmediatamente
después de la finalización de la guardia. Entonces, mediante
cuestionarios anónimos, se evaluó la probabilidad de que los
residentes se distrajeran o durmieran durante la clase, en función de
que hubieran estado de guardia o no.

"La condición de haber estado de guardia la noche anterior aumentó
significativamente la probabilidad de quedarse dormido durante las
clases", advierte el artículo en Salud y Ciencia: "Un 68,3 por ciento
de los residentes que habían estado de guardia se quedaron dormidos,
en comparación con un 31,7 por ciento en el grupo que no lo estuvo".
Como conclusión, "los resultados de nuestro estudio demuestran una
asociación directa entre la privación aguda de sueño y la capacidad
para mantenerse despierto durante la actividad académica". Los autores
advierten que "siendo la residencia el sistema de formación
profesional más aceptado en el ámbito de la salud, resulta
contradictorio que los espacios asignados a la formación académica no
puedan ser aprovechados como consecuencia de un régimen horario
extenuante".

En rigor, no sorprende que, después de tantas horas sin dormir, les
costara aprovechar las clases; tampoco sorprende que –como mostraron
otras investigaciones– se pinchen con las agujas hipodérmicas, choquen
con sus autos o cometan errores de diagnóstico y medicación. Es que,
como señala Hugo Spinelli –director de la Maestría en Políticas de
Salud de la Universidad de Lanús–, "es una cuestión de sentido común:
pero dentro del campo de la salud, la guardia extendida es algo
totalmente naturalizado y aun defendido: en algunas especialidades hay
todavía una cultura de que el residente debe pagar una especie de
derecho de piso". Y, como apunta Horacio Boggiano –ex presidente de la
Federación Argentina de Medicina General–, "médicos que ya atravesaron
la residencia pueden dormir durante las guardias porque saben que un
residente los va a 'cubrir'".

Hay otros factores más concretos para que los médicos acepten o
busquen las guardias prolongadas: "En el conurbano, por ejemplo, con
largos tiempos de viaje hasta el trabajo y pluriempleo con salarios
bajos, muchas veces el profesional prefiere una sola guardia de 24
horas antes que dos de 12" –explica Jorge Yabkowski, titular de la
Federación Sindical de Profesionales de la Salud (Fesprosa)–. La
entidad plantea que, "por lo menos para los nuevos nombramientos, se
implemente la guardia de 12 horas". Y además "otorgar siempre el
franco posguardia, porque, si no, después de las 24 horas el médico
todavía tiene que hacer 12 horas más de trabajo –señala Yabkowski–.
Claro que esto afecta el rendimiento, y en las especialidades
quirúrgicas es pavoroso".

Un camino a la solución consistiría en la creación de cargos full
time: "Eso elimina la presión de tener que trabajar afuera. En la
provincia y en la ciudad de Buenos Aires no hay oferta consistente de
full time. Los porcentajes más altos están en los sistemas públicos de
Tierra del Fuego, San Luis y Neuquén". Sin embargo, "en Neuquén las
guardias se pagan aparte y tarifadas por 24 horas", apunta Yabkowski.

"Oportunidad de cambios"

Desde 2010, la Federación Argentina de Medicina General tomó la
iniciativa en hacer campaña para que las guardias no superen las 12
horas. Los médicos residentes federados llevan un pin con el texto
"¡12 horas ya!". Y hubo algunos resultados: "En Santa Cruz se
estableció la guardia de 12 horas para los residentes", cuenta
Boggiano, y observa que, en rigor, "en la provincia de Buenos Aires
existe la norma que permite guardias de 12 horas. Y la estamos
impulsando para los médicos residentes de la CABA". Los empleadores
podrían aceptar el cambio, ya que "por lo menos en el sistema público,
al profesional se le paga lo mismo por cada hora de trabajo, continuo
o fraccionado –explica Boggiano–: el obstáculo está en la organización
de los servicios".

También la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) promueve la
reformulación de las guardias: "Hemos puesto en el centro de nuestras
propuestas institucionales el hecho de que la guardia no debería
superar las 12 horas de duración", señala Gustavo Cardigni, presidente
de la SAP, y comenta que "la pediatría es una de las especialidades
donde las guardias son más intensas". El titular de la SAP agrega que
esa medida "podría contribuir en un contexto social difícil, donde los
médicos de guardia son los que más experimentan situaciones de
violencia". Boggiano lo dice de otro modo: "La situación social
explota en las guardias", es decir, en el vínculo con los médicos que
trabajan en las condiciones antedichas.

Además, en la población médica se ha producido un cambio que podría
incidir en la cuestión de las guardias: se trata de "la feminización
de la medicina", como la nombra Boggiano: "Hoy, el 80 por ciento de
quienes egresan de las facultades de Medicina son mujeres: y ellas,
que muchas veces tienen hijos, suelen estar menos dispuestas a pasar
24 y 36 horas de guardia. Esta es una de las razones de que haya menos
inscripciones para las residencias, que a veces no llegan a cubrirse.
Pero quizá también sea una oportunidad para lograr cambios en las
condiciones de trabajo de los médicos". En este punto, Boggiano dice
esa frase que se consignó al principio, la de que los médicos, como
los choferes, también pueden chocar y matar. Y comenta que "la
cuestión de las guardias es una buena ventana para mirar hacia el
interior del sistema de salud".


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INVESTIGACIONES EN ESTADOS UNIDOS

Errores médicos

Por Pedro Lipcovich

Una investigación sobre médicos residentes en Estados Unidos mostró
que, cuando cumplían guardias de 24 horas, los "errores significativos
relacionados con la fatiga" se duplicaban, y los eventos adversos
prevenibles en los pacientes se multiplicaban por tres. Otra,
efectuada en unidades de terapia intensiva, mostró un incremento de
casi el 36 por ciento en "errores médicos serios" cuando la jornada
era de 24 horas; y los "errores diagnósticos serios" se multiplicaron
por cinco. Otros estudios mostraron riesgos aumentados de que los
médicos se pincharan con agujas hipodérmicas contaminadas y de que, a
la salida de la guardia, sufrieran accidentes de tránsito.

Varios de los estudios se basaron en un programa que, entre 2002 y
2003, encuestó por Internet a 2737 médicos residentes de todo Estados
Unidos, compilando 17.003 informes mensuales. Sobre esos datos, el
artículo "Impacto de los horarios extendidos sobre los errores
médicos, los eventos adversos y las fallas en la atención", de un
equipo dirigido por Laura K. Barger (publicado en la revista PLoS
Medicine) examinó el rendimiento de los profesionales durante los
meses en que tenían horarios de 24 horas o más, en comparación con los
meses en que trabajaban en horarios más reducidos: en los primeros,
"la tasa de riesgo de al menos un error médico significativo
relacionado con la fatiga fue de 7,5", contra "una tasa de 3,5" en los
meses en que no debían cumplir guardias de 24 horas. Y "los que tenían
cinco o más jornadas de 24 horas por mes comunicaron más fallas de
atención, incluyendo cirugía, y comunicaron un 300 por ciento más de
eventos prevenibles relacionados con la fatiga que podían resultar en
la muerte del paciente".

Sobre esa misma base de datos se efectuó el trabajo "Duración
extendida de la jornada de trabajo y riesgo de heridas percutáneas en
internos", que un equipo dirigido por Najib Ayas publicó en la revista
de la Asociación Médica de Estados Unidos (AMA): "Las heridas
percutáneas fueron más frecuentes durante la jornada extendida: 1,31
vez cada mil casos, contra 0,76 vez cada mil casos en la jornada
reducida". El texto puntualiza que "la exposición a fluidos
contaminados por pinchaduras con agujas hipodérmicas y laceraciones
percutáneas pueden resultar en la trasmisión de hepatitis y VIH".

La investigación "Jornadas de trabajo extendidas y riesgo de choques
con vehículos en médicos internos", también de Laura Barger y su
equipo –publicada en The New England Journal of Medicine–, aprovechó
la misma base de datos para descubrir que "la tasa de choques
vehiculares era de 5,9, al salir de la jornada extendida, contra 2,3
cuando el trabajo no había sido en jornada extendida". Además, "cada
jornada de trabajo extendida durante el mes incrementaba en un 9,1 por
ciento el riesgo de choques vehiculares".

También en The New England Journal se publicó el estudio "Efecto de
reducir las horas de trabajo sobre errores médicos serios en unidades
de terapia intensiva", de Christopher Landrigan y su equipo. Mediante
métodos que incluían "la observación directa y continua" de la
actividad, compararon "las tasas de errores médicos serios cuando los
médicos trabajaban en el tradicional horario extendido de 24 horas o
más, y cuando se eliminaban los horarios extendidos y se reducía la
cantidad de horas trabajadas por semana". Resultó que "los internos
cometieron 35,9 por ciento más errores médicos serios durante los
horarios extendidos"; específicamente, "20,8 por ciento más errores
serios con la medicación"; y "los errores serios de diagnóstico fueron
5,6 veces mayores durante el horario extendido".

En 2010, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de
Graduados (Acgme) de Estados Unidos, responsable de la formación de
los residentes, dispuso la reducción a 16 horas de las jornadas
extendidas para el primer año de las residencias médicas.



--
Dr. Jorge Bernstein